发文单位：北京市商务委员会
发布日期：2009-5-12
执行日期：2009-5-12
北京市各有关企业：
为贯彻执行中华人民共和国商务部、中华人民共和国科学技术部令《禁止出口限制出口技术管理办法》（（2009）2号），做好我市禁止出口限制出口技术的管理，现转发国家《禁止出口限制出口技术管理办法》（详见附件）。
国家对列入《中国禁止出口限制出口技术目录》的限制出口技术实行许可证管理，凡是出口国家限制出口技术的，出口企业应依照办法履行出口许可手续。
望各有关企业严格遵照国家 ，按规定格式填写好后用A4纸打印；
五、请如实填写申请书中的内容，对于不实申报，申请人须承担相应法律责任。
一、基本信息
| 技术出口经营者信息 | 单位名称及所在城市 | ||||||||||||
| 性质 | 011国有 012私营 013 中外合资（0131中方控股，0132 外方控股） 014 外商独资 015中外合作 | ||||||||||||
| 主营业务分类 | 021贸易 022生产 023技术研发 024中介服务 025其他，请说明 | ||||||||||||
| 注册时间 | 注册资金 | ||||||||||||
| 通讯地址 | |||||||||||||
| 上级主管部门 | （若无上级主管部门可不填） | ||||||||||||
| 企业代码 | 海关出口代码 | ||||||||||||
| 法人代表 | 法人代表国籍 | ||||||||||||
| 联系人 | 电话/传真 | ||||||||||||
| 单位主页 | |||||||||||||
| 技术所有者信息（通过代理出口，填写本栏） | 单位名称及所在城市 | ||||||||||||
| 企业性质 | 031国有 032私营 033 中外合资（0331中方控股，0332 外方控股） 034 外商独资 035中外合作 | ||||||||||||
| 联系人 | 电话/传真 | ||||||||||||
| 申请 出口 技术 基本 信息 | 行业类别 | （参照《中国禁止出口限制出口技术目录》填写） | |||||||||||
| 技术名称 | （参照《中国禁止出口限制出口技术目录》填写） | ||||||||||||
| 技术详细名称（中英文） | |||||||||||||
| 控制要点 | （参照《中国禁止出口限制出口技术目录》填写） | ||||||||||||
| 是否属于 国家秘密技术 | 041是 042否 | 若为国家秘密技术，是否通过保密审查？ | 051是 052否 保密审查批准书编号： | ||||||||||
| 技术成熟度 | 061实验室阶段技术 062正处于中试、工程化技术 063已经规模化量产技术 | ||||||||||||
| 是否具备 军事用途 | 071是 072否 | 技术出口是否附带有相关资源出口 | 081是 082否 | ||||||||||
| 是否代理出口 | 091是 092否 | 若为代理出口，则委托方是： | |||||||||||
| 申请 出口 技术 基本 信息 （续） | 技术研究开发情况 | 申请出口技术为自主研发的填写本栏 | 研发资金来源 | 101企业自筹 102外商投资 103 中国政府投资 104银行贷款 105其他 | |||||||||
| 研发周期 | 从年月 至年月 | ||||||||||||
| 自主研发过程中 主要合作单位 | 111大学 112科研院所 113企业研发中心 114其他 | ||||||||||||
| 申请出口技术为合作或委托研发的填写本栏 | 中国合作 或委托单位 | ||||||||||||
| 外国合作 或委托单位 | |||||||||||||
| 合作或委托单位负责内容 | |||||||||||||
| 知识产权状况 | 专利名称 | ||||||||||||
| 专利申请及授权时间 | |||||||||||||
| 专有技术秘密 | |||||||||||||
| 专有技术秘密所有权人 | |||||||||||||
| 进口商 | 名称（中文、英文） | ||||||||||||
| 所在国别、城市 | |||||||||||||
| 业务范围 | |||||||||||||
| 与申请人的关系 | 121申请方母公司 122长期合作伙伴 123 首次合作伙伴 124其他 | ||||||||||||
| 通讯地址单位主页/E-mail | |||||||||||||
| 联系电话/传真 | |||||||||||||
| 技术出口目的 | 131履行技术委托合同 132实现技术转移获得技术收益 133以技术出口带成套设备出口 134其它，请说明 | ||||||||||||
二、申请出口技术详细说明
| 1.技术简介 （1）简要描述拟出口技术的主要内容（不超过1000字） |
| （2）主要技术指标（技术指标的检测数据、图表和报告等材料请附于附件材料中） （3）与同类技术比较，申请出口技术的水平评价（不超过300字） |
| 2.技术出口方式和理由（不超过300字） 3.技术研究开发方式及主要过程（在研究开发过程如果使用了他人知识产权，需说明其来源，以及对本技术研究开发的作用和影响，不超过500字） |
| 4.技术在国内外的应用情况、开发前景和社会、经济效益及影响（包括对科技、经济、文化等方面的影响，不超过600字） 5.承诺 本单位承诺以上所填内容属实，申请出口的技术符合中华人民共和国法律，无侵犯他人知识产权的情况，所出口的技术不会危害中华人民共和国国家安全和利益。 签字（法人代表）： 盖章（单位公章）： 年月日 |
三、审查批准机关意见
| 处室初审意见： 日期： | 处室初审意见： 日期： |
| 省（市、自治区）科技厅（委、局）厅长（副厅长）： 签字： 日期： 盖章： | 省（市、自治区）商务厅（委、局）厅长（副厅长）： 签字： 日期： 盖章： |
| 科技部备案号： | |
| 商务部备案号： | |
四、审查所需要的技术资料及说明材料
1、技术委托开发协议；
2、技术合作研发协议；
3、申请出口技术的完整使用说明书；
4、知识产权证明文件；
5、主要技术指标图表；
6、单位信息（注册、出口资质等）；
7、保密审查批准书；
8、若技术出口涉及到相关资源出口的资源出口许可文件；
9、完成技术审查所需的其他材料。
附表二（样）
中华人民共和国技术出口许可意向书
PROPOSAL FOR TECHNOLOGY EXPORT LICENCE OF THE PEOPLE‘S REPUBLIC OF CHINA No：
| 1、技术出口经营者 Exporter | 2、技术所有方 Technology owner | |
| 3、技术出口许可意向书号 No. of proposal for technology export license | 4、申请书号 Application No. | |
| 5、技术秘密等级 Technology secret grade | 6、技术出口许可意向书有效截止日期 Expiry date of proposal for technology export licence | |
| 7、进口商 Purchaser | 8、技术出口方式 Mode of technology export | |
| 9、技术名称 Technology item 控制要点 Control point 编号 Code | ||
| 10、备注： Supplementary detail | 11、批准机关签章 Issuing authority stamp & signature 12、批准日期 Issuing date | |
附表三（样）
中华人民共和国技术出口许可证
TECHNOLOGY EXPORT LICENCE OF THE PEOPLE‘S REPUBLIC OF CHINA
| 1.技术出口经营者 Exporter | 2.技术出口许可证号 No. of technology export license | |
| 3.进口商 Importer | 4、技术所有方 Technology owner | |
| 5.技术名称 Technology item 控制要点 Control point 编号 Code | ||
| 6.技术秘密等级 Technology item | 7.技术出口方式 Mode of technology export | |
| 8.技术出口许可证附件 清单名称 页数 Licence attachments Attachment title Pages | ||
| 9.备注： Supplementary detail | 10.发证机关签章 Issuing authority stamp & signature 11.批准日期 Issuing date | |
附表四（样）
技术资料出口清单
技术名称：
| 序号 | 技术资料种类 （文件/资料/图纸/其他） | 数量 | 总页数 | 备注 |
| 以下由许可证签发机关填写 | ||||
| 技术出口许可证号 | 许可证签发机关印章 年 月 日 | |||